Title: Microsoft Word - ◆趣意書_日精診150805LASTÄ칶Ȁ
Author: toyama417
Last saved by: 大精診事務局

申込先：大阪精神科診療所協会　事務局　　　　　　FAX　：　06-6763-5913
e-mail　：　office@daiseishin.org

申込期限：令和7年3月31日（月）

公益社団法人大阪精神科診療所協会
令和６年度事業に対する寄附
寄附　申込書 
公益社団法人大阪精神科診療所協会
会長　　堤　　俊仁　殿
申込日 | 年 | 月 | 日
趣旨に賛同し、下記の通り寄附を申込みます。
申込金額 | 千 | 百 | 十 | 万 | 千 | 百 | 十 | 円

払込予定日 | 年 | 月 | 日

会社名 団体名 | フリガナ

代表者
役職・芳名

フリガナ

所在地 | 〒 　　　－
| ご担当者部署名
ご担当者 | ご担当者名（フリガナ）
（領収書送付先） | TEL | FAX
| E-mail
・住所欄には、実務ご担当者の住所をご記入ください。
・ご記入いただいた個人情報の内容につきましては本事業の連絡並びに各種ご案内以外には使用いたしません。

通信欄
事務局欄 | 受付日： | 受付番号： | 備考：